SIGEP - Sistema de Gestão de Processos em Aba

Dados de login

E-mail utilizado para acessar aplicativo/site(a senha para o primeiro acesso será o número de cpf do prestador de serviço)

Senha

Telefone para contato do cliente

Dados Cadastrais do Cliente

Clinica

Nome

Data de Nascimento

CPF

Endereço Residencial do Cliente

CEP

Endereço

Número

Complemento

Bairro

Estado

Cidade

Dados do Responsável 1

Nome completo do responsável

Qual o seu parentesco com o cliente?

Número do registro geral (RG) do responsável

Número do cadastro de pessoa física do responsável (CPF)

Data de nascimento do responsável

Endereço eletrônico do responsável

Número para contato do responsável

Endereço do Responsável 1

Mesmo endereço cadastrado para o cliente?

CEP

Endereço

Número

Complemento

Bairro

Estado

Cidade

Dados do Responsável 2

Nome completo do responsável

Qual o seu parentesco com o cliente?

Número do registro geral (RG) do responsável

Número do cadastro de pessoa física do responsável (CPF)

Data de nascimento do responsável

Endereço eletrônico do responsável

Número para contato do responsável

Endereço do Responsável 2

Mesmo endereço cadastrado para o cliente?

CEP

Endereço

Número

Complemento

Bairro

Estado

Cidade

Dados do Responsável Financeiro

Tipo

Pessoa Fisica

Pessoa Juridica

Nome completo do responsável

Número para contato do responsável financeiro

CPF

Endereço eletrônico do responsável financeiro

Forma de pagamento

Qual a forma de pagamento? (Caso tenha selecionado 'Outro' no campo anterior)

Em caso de pagamento mediante ao plano de saúde, informe o nome do plano

Referente a emissão da Nota fiscal. Informe-nos se há alguma particularidade sobre valor/quantidade de sessões.(Caso não exista informar ´´ Não existe particularidade``.)

Referente a emissão da Nota fiscal. Informe-nos se deseja a que a nota fiscal seja redigida em algum padrão de texto ou contendo alguma especificidade .(Caso não deseje informar ´´ Não existe nenhuma solicitação´´. Em caso que informar algum padrão para o texto o financeiro da LuNa ABA irá avaliar se seria possível dentro do padrão LuNa ABA redigir a nota fiscal no formato solicitado.)

Confirmo que a nota fiscal será no nome do responsável financeiro que informei nessa sessão do formulário de cadastro

Compreendo que caso seja solicitado para a nota fiscal algum padrão de texto ou especificidade no formato, que este será avaliado pelo setor responsável para que possa ser verificado a possibilidade de emiti-la de tal forma.

Endereço do Responsável Financeiro

Mesmo endereço cadastrado para o cliente?

CEP

Endereço

Número

Complemento

Bairro

Estado

Cidade

Consentimento relacionados a dados

Declaro que as informações acima prestadas são verdadeiras, e assumo a inteira responsabilidade pelas mesmas

Autorizo a coleta, processamento e tratamento dos dados pessoais solicitados acima para fins de triagem, avaliação das possibilidades de intervenção e, se for o caso, de elaboração de proposta de serviços, nos termos da Lei n. 13.709/2018

Declaro-me ciente de que o conteúdo do presente formulário é sujeito à confidencialidade

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